單位

申請(qǐng)人

（雙人）

指導(dǎo)人員

聯(lián)系電話

劇毒品責(zé)任人

存放地點(diǎn)

劇毒品名稱

申請(qǐng)量（克）

實(shí)驗(yàn)方案及

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

申請(qǐng)人

(雙人)

我承諾嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及學(xué)校有關(guān)劇毒化學(xué)品的相關(guān)安全管理規(guī)定，熟悉該劇毒品特性及應(yīng)急處理方法，做好安全防范工作，保證所申領(lǐng)的劇毒品用于教學(xué)、科研實(shí)驗(yàn)用途，如有違反，責(zé)任自負(fù)。

簽名：????????????????? 日期：???? ?年??? ??月??? ??日

導(dǎo)師意見

簽名：????????????????? 日期：???? ?年??? ??月??? ??日

劇毒品責(zé)任人意見

簽名：????????????????? 日期：???? ?年??? ??月?? ???日

劇毒品柜管理員意見

簽名：????????????????? 日期：???? ?年??? ??月??? ??日